Я, __________________________________________________________________________ (далее Субъект) »), в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ (далее – «Закон о персональных данных»), принимаю решение о предоставлении разрешения на распространение моих персональных данных свободно, своей волей и в своём интересе, действуя со всем пониманием последствий, без оказания психологического и физического воздействия со стороны третьих лиц.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных на их распространение: Индивидуальный предприниматель Ребицкая Илона Владимировна, ИНН 665815214544, ОГРН 323665800143771 Адрес: ______________________________________________ тел.: __________________ (далее - Оператор) .
В случае предоставления мною Оператору персональных данных третьих лиц, я заявляю и гарантирую, что мною получено согласие этих лиц на передачу их персональных данных Оператору и распространение этих персональных данных Оператором. 

Согласие дается мною для следующих целей: размещение информации обо мне или о лице, представителем которого я являюсь, а так же аудио и видео материалов с моим участием или участием представляемого мною третьего лица на информационных ресурсах Оператора: ______________________________________ (перечислить ресурсы).

Категории и перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: 
Перечень персональных данных
Разрешаю к распространению ( распространяется обязательно, распространятся по выбору субъекта, не распространяется)
Передача персональных данных оператором неограниченному кругу лиц (разрешено, запрещено, разрешено с условием)
Дополнительные условия и запреты(только по внутренней сети, только определенным лицам, без передачи по сети)
Фамилия
распространяется обязательно
Разрешено

Имя
распространяется обязательно
Разрешено

Отчество (при наличии)
распространяется обязательно
Разрешено

Год рождения
распространяется по выбору субъекта
Разрешено с условием

Месяц рождения
распространяется по выбору субъекта
Разрешено с условием

Дата рождения
распространяется по выбору субъекта
Разрешено с условием

Профессия
распространяется обязательно
Разрешено с условием

Фотографии
распространяется по выбору субъекта
Разрешено с условием

Видео- и аудио- материалы
распространяется по выбору субъекта
Разрешено с условием

Срок действия согласия: до достижения цели распространения / до указанной даты


/_________________________/
«__» ________ 20__ г.